BHXH lên tiếng vụ 'người dân Hà Tĩnh mất quyền khám chữa bệnh BHYT thông tuyến'

Ngày 24/7/2017, BHXH tỉnh Hà Tĩnh đã ra Thông báo số 718/BHXH đến người dân: Nếu đi KCB BHYT tại các bệnh viện (BV) tuyến huyện tại tỉnh Nghệ An, người dân phải tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế và mang hóa đơn, chứng từ về thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH thuộc tỉnh Hà Tĩnh.

Lý giải về vấn đề này, ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban, phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, Luật BHYT năm 2014 quy định, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng với tỷ lệ như sau: Tại BV tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú, tại BV tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31/12/2020; tại BV tuyến huyện là 70% chi phí KCB từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31/12/2015 và 100% chi phí từ ngày 1/1/2016.

Theo ông Lê Văn Phúc, người bệnh có thẻ BHYT đi KCB không đúng tuyến tức là đi KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu, hoặc là KCB không ở đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu).

Việc từ ngày 1/1/2016, người bệnh có thẻ BHYT tự đi KCB tại các BV tuyến huyện không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu được hưởng 100% chi phí, có nghĩa là quyền lợi của họ được hưởng đầy đủ 100% như khi họ đi KCB đúng tuyến, nhưng vẫn phải xác định đây là các trường hợp KCB không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật BHYT.

Luật BHYT quy định các trường hợp được thanh toán trực tiếp bao gồm “KCB không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật BHYT”. Nội dung này được làm rõ tại Điều 14, Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Tài chính-Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT.

Vì vậy, việc cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp là không trái với các quy định của pháp luật về KCB BHYT và vẫn bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT

Lý giải về việc tại sao lại có hướng dẫn như vậy, ông Lê Văn Phúc cho biết, chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh phát sinh của Hà Tĩnh chủ yếu tại các BV tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An.

Năm 2016, chi phí này chiếm 48% quỹ KCB BHYT, tăng 16% so với năm 2015. Riêng 6 tháng đầu năm 2017, tại các cơ sở KCB tuyến huyện của Nghệ An (chủ yếu là các các BV công tuyến huyện và các BV tư nhân tại TP. Vinh) thì tổng số lượt KCB ngoại trú của tỉnh Hà Tĩnh sang là 66.972 lượt, với tổng chi phí hơn 24,74 tỷ đồng; điều trị nội trú là 8.626 lượt với chi phí hơn 35,44 tỷ đồng.

Tổng chi phí 6 tháng đầu năm 2017 cả nội, ngoại trú là khoảng 60 tỷ đồng, trong khi đó quỹ KCB BHYT năm 2017 của Hà Tĩnh là 763 tỷ đồng. Với mức chi phí hiện nay, thì ước tính riêng các BV tuyến huyện của Nghệ An tiêu của quỹ BHYT của Hà Tĩnh từ 130-150 tỷ đồng, chiếm khoảng 17% tổng quỹ được sử dụng của cả tỉnh Hà Tĩnh.

Bên cạnh đó, chi phí trung bình nội trú bệnh nhân Hà Tĩnh sang Nghệ An tại các BV tuyến huyện là hơn 4 triệu đồng, ngoại trú là 369.000 đồng/lượt điều trị, trong khi chi phí trung bình nội trú các BV tuyến huyện trên cả nước là từ 2-3 triệu đồng, ngoại trú là khoảng 250.000-300.000 đồng/lượt điều trị. “Đây là chi phí KCB tại tuyến huyện, chưa nói đến chi phí chuyển lên tuyến tỉnh”, ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.

Qua kiểm soát, nhận thấy chi phí bình quân nội trú, ngoại trú của một số BV TP. Vinh ở mức cao, nên BHXH Hà Tĩnh phải có những biện pháp quản lý chặt chẽ nguồn quỹ BHYT.

Khi người dân phải ứng tiền ra chi trả trước thì người dân sẽ quản lý tốt hơn chi phí KCB của mình, sẽ không chi trả cho các dịch vụ chưa cần thiết. Đồng thời, cơ quan BHXH cũng quản lý chặt chẽ hơn khi giám định trực tiếp từng hồ sơ, tránh được tình trạng kê khống, thống kê sai và từ đó sẽ góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

BHXH Việt Nam đã chỉ đạo, khi bệnh nhân Hà Tĩnh chi trả trực tiếp tại các BV của Nghệ An đem hồ sơ về thanh toán, cơ quan BHXH Hà Tĩnh phải tổ chức giám định nhanh để thanh toán nhanh cho người bệnh, bảo đảm thuận lợi, tránh tình trạng người bệnh phải đi lại nhiều lần.

Ông Lê Văn Phúc khẳng định, để làm điều này, cơ quan BHXH phải mất thêm nhân lực, từ việc giám định tại cơ sở KCB, đến tổ chức thanh toán trực tiếp cho người bệnh.

BHXH Việt Nam đang tạm thời áp dụng cho 2 địa phương là Nghệ An và Hà Tĩnh. Sau thời gian 3 tháng, BHXH Việt Nam sẽ tổ chức đánh giá về cả quản lý chi phí, sự thuận lợi của người bệnh và nhu cầu thực sự cần thiết về KCB của người dân. Nếu giải pháp này được tổ chức thực hiện hiệu quả, sẽ áp dụng thêm ở các địa phương khác.

Thu Cúc-Hải Hoa