Kiểm soát Quỹ BHYT: Quản lý chặt để công bằng, hiệu quả
(Chinhphu.vn) - Thời gian qua, để tăng nguồn thu, nhiều cơ sở y tế đã chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, nhất là siêu âm, nội soi, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính dẫn đến bội chi quỹ BHYT. Vì vậy, cơ quan BHXH đã phải tăng cường kiểm soát chặt chẽ một số dịch vụ được quỹ BHYT thanh toán.
Thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện (BV) cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế.
Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Chính việc gia tăng này mà gần 40 địa phương bội chi quỹ BHYT. Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (hiện đã có 32 tỉnh được áp dụng mức giá này).
Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở KCB cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân. Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật thì tiền lương của nhân viên y tế càng tăng. Ví dụ, trước khi áp dụng Thông tư 37, giá khám bệnh tại các phòng khám đa khoa là 7.000 đồng/lượt khám, còn theo Thông tư 37 là 29.000 đồng/lượt. Chính vì vậy, đã xảy ra tình trạng cơ sở y tế thu hút nhiều người đến KCB bằng các hình thức khuyến mại, tặng quà, tiền...
Qua thống kê chi phí KCB, do phát hiện có sự gia tăng bất thường nên BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các BHXH địa phương ngay từ quý II/2016 phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB. Đặc biệt, sau khi có chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ, yêu cầu Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội chi quỹ như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang…
Quá trình kiểm tra bệnh án, phân tích so sánh với năm 2015, cơ quan BHXH đã phát hiện tình trạng chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở KCB, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner).
Vừa qua, tại Nghệ An, BHXH tỉnh đã ký phụ lục hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế nhằm ngăn chặn việc lạm chi các dịch vụ lâm sàng kỹ thuật cao, chi phí lớn. Vì vậy có ý kiến cho rằng việc siết chặt lạm chi sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Về vấn đề này, theo ông Phúc, để kiểm soát chi phí và chống lạm dụng chỉ định dịch vụ, cơ quan BHXH đã đưa ra các giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm sử dụng quỹ BHYT hiệu quả hơn.
Với tỉnh Nghệ An, đa số các cơ sở y tế tư nhân được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng BV hạng 3. Tuy nhiên, hiện nay Bộ Y tế vẫn chưa ban hành thông tư hướng dẫn về việc xếp hạng BV tư nhân nên việc xếp hạng này là chưa có cơ sở. Trên thực tế, các BV tư nhân hiện nay đều muốn xếp hạng 3 tuyến huyện để được hưởng quy định về thông tuyến KCB nhằm thu hút được nhiều người đến KCB.
Qua kiểm tra, BHXH Nghệ An nhận thấy tình trạng gia tăng đột biến chi phí tại các cơ sở KCB, đặc biệt là tại các BV tư nhân nên đã phải áp dụng một số giải pháp nhằm kiểm soát chi phí, trong đó có bổ sung vào phụ lục hợp đồng mức chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI. Nguyên do là dịch vụ kỹ thuật này đã được chỉ định quá rộng rãi tại các BV tư nhân.
Ví dụ, ở BV đa khoa tỉnh Nghệ An (là BV hạng I, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) 6 tháng đầu năm 2016, tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhân nội trú 7,43%. Trong khi đó các BV tư nhân (hạng 3, thực hiện được ít các dịch vụ can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) lại có tỉ lệ chụp cao hơn nhiều so với BV đa khoa tỉnh như: BV Cửa Đông tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 4,12%, nội trú là 32,23%; BV Thái An ngoại trú 10,1%, nội trú 19,33%; BV 115 Nghệ An nội trú là 31,79%..., đều cao hơn 2 lần so với năm 2015.
Cũng cần phải nói thêm là việc đưa ra các giải pháp nêu trên đã có sự thống nhất giữa BHXH Nghệ An và Sở Y tế Nghệ An nhằm mục đích quản lý chi quỹ BHYT hiệu quả; tăng cường trách nhiệm của các cơ sở y tế trong sử dụng nguồn quỹ của cộng đồng đóng góp.
Việc này không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh vì đối với chụp MRI, các trường hợp cần thiết để chẩn đoán vẫn được chi trả; các trường hợp có tiên lượng phải can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI (như khối u sọ não) mà cơ sở không thực hiện được thì chuyển người bệnh lên tuyến trên để chụp và can thiệp luôn bởi nếu chụp tại cơ sở thì lên tuyến trên bệnh nhân vẫn phải chụp lại, gây tốn kém cho người bệnh, lãng phí cho quỹ BHYT.
Bên cạnh đó, việc đưa ra mức trần thanh toán bình quân dựa trên thống kê chi phí của các BV tuyến huyện trên toàn tỉnh và trong trường hợp vượt mức trần này vẫn được cơ quan BHXH thanh toán nếu do nguyên nhân khách quan. Trường hợp do nguyên nhân chủ quan (chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, lãng phí) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán.
Về trường hợp “có hay không việc cơ quan BHXH kiểm soát chặt chẽ công tác giám định chi BHYT để lấy thành tích” và vì lo bội chi quỹ, ông Lê Văn Phúc nói đây là các giải pháp nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn. Vì vậy không có chuyện “siết chi” để lấy thành tích.
Nếu người bệnh BHYT không được bảo đảm quyền lợi thì có thể phản ánh lên cơ quan BHXH huyện, tỉnh hoặc BHXH Việt Nam và “chúng tôi cam kết sẽ chỉ đạo giải quyết một cách kịp thời, thấu đáo đúng quy định”, ông Phúc cho hay.
Còn về vấn đề bội chi quỹ, theo ông Phúc, khi có ít tiền, luôn trong tình trạng thu không đủ chi thì phải cân nhắc khi chi tiêu, chỉ chi cho những gì thực sự cần thiết.
Quỹ BHYT của chúng ta còn khá “khiêm tốn” nên việc chi tiêu tiết kiệm là cần thiết. Đảng, Nhà nước đang kêu gọi toàn dân phải tiết kiệm. Tuy nhiên, tiết kiệm không có nghĩa là hạn chế quyền lợi. Quỹ BHYT là bình đẳng, không phân biệt người giàu, người nghèo.
Quan điểm của BHXH Việt Nam là nếu các dịch vụ kỹ thuật thực sự cần thiết, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị người bệnh thì dù có chi bao nhiêu tiền, trong phạm vi quyền lợi người bệnh được hưởng theo quy định của chính sách, pháp luật về BHYT thì quỹ cũng chi trả. Còn nếu chỉ định dịch vụ mang tính tầm soát, để kiểm tra sức khỏe, chưa đến mức cần thiết phải sử dụng, hoặc cơ sở lạm dụng để thu hồi vốn, cũng như “tận thu” từ quỹ BHYT thì cơ quan BHXH sẽ không chi trả.
Về nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT, ông Phúc cho rằng có nhiều lý do làm bội chi quỹ KCB trong năm 2016, đó là điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư số 37. Mức giá dịch vụ y tế tăng cao, đặc biệt là tiền khám bệnh, ngày giường bệnh và các phẫu thuật, thủ thuật (các dịch vụ có nhiều yếu tố chi phí cho con người). Bên cạnh đó, quy định thông tuyến KCB cũng làm gia tăng chi phí do tăng tần suất KCB, đặc biệt tại các BV tuyến huyện.
Cả hai yếu tố này đều có tác động kép làm gia tăng chi quỹ BHYT. Khi kết cấu tiền phụ cấp, lương vào giá dịch vụ y tế, mức giá tăng đồng thời cũng khuyến khích tăng cung số lượng từ các cơ sở y tế. Còn khi thông tuyến huyện, người bệnh chủ yếu lựa chọn KCB tại BV huyện mà bỏ qua trạm y tế xã, nơi trước đó đã KCB cho rất nhiều bệnh nhân với chi phí thấp. Ngoài ra, để góp phần làm gia tăng chi phí KCB phải kể đến nguyên nhân do lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ cả người tham gia BHYT đến các cơ sở KCB như đã nêu ở trên.
Hiếu Anh
