Có được hưởng chế độ ốm đau khi bị tai nạn không?

Sau khi ra viện, Bệnh viện cấp giấy hưởng BHXH ghi là bị tai nạn giao thông nghỉ 3 tuần bó bột, 3 tuần nẹp cây. Ông Hà hỏi, Bệnh viện cấp giấy như trên thì ông có được hưởng trợ cấp BHXH trong những ngày nghỉ không? Nếu được hưởng thì bao nhiêu % tiền lương?

Về vấn đề này, Luật sư Trần Văn Toàn, Văn phòng luật sư Khánh Hưng - Đoàn luật sư Hà Nội trả lời như sau:

Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH, được hướng dẫn bởi Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội (tình trạng còn hiệu lực) quy định trường hợp được hưởng chế độ ốm đau là người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây: (1) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy; (2) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; (3) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hàng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

Thời gian hưởng chế độ ốm đau: Khoản 1 Điều 26 Luật BHXH quy định, thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần, như sau: Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên; Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Mức hưởng chế độ ốm đau: Khoản 1 Điều 28 Luật BHXH quy định, người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng BHXH, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng đó.

Cụ thể, mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật BHXH được tính như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau = Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc/24 ngày x 75% x số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau.

Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau: Theo quy định tại Điểm 2.1 Khoản 2 Điều 4 Quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, BHTN ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/1/2019 của BHXH Việt Nam (tình trạng còn hiệu lực), thì hồ sơ giấy do đơn vị sử dụng lao động nộp và hồ sơ do người lao động, thân nhân người lao động nộp đối với chế độ ốm đau quy định như sau: Hồ sơ theo quy định tại khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT và khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm Danh sách 01B-HSB do đơn vị sử dụng lao động lập và hồ sơ nêu dưới đây:

Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao giấy ra viện của người lao động. Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện; Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính); hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

Giải quyết hưởng chế độ ốm đau: Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ nộp cho cơ quan BHXH. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động,cơ quan BHXH phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động; Trường hợp cơ quan BHXH không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý

Nếu thông tin đúng như ông Nguyễn Hà Bá phản ánh, thì trường hợp người lao động bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động, không tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy, có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì được hưởng trợ cấp ốm đau do BHXH chi trả. Đối với người lao động làm việc trong điều kiện bình thường, có thời gian đóng BHXH 8 năm (dưới 15 năm), thì thời gian hưởng trợ cấp ốm đau tối đa là 30 ngày. Mức hưởng chế độ ốm đau = Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc/24 ngày x 75% x số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau.

Trường hợp ông Nguyễn Hà Bá nêu, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do Bệnh viện cấp có chỉ định thời gian nghỉ việc 3 tuần bó bột (21 ngày) và 3 tuần nẹp cây (21 ngày), tổng cộng 42 ngày, nhưng do người lao động làm việc trong điều kiện bình thường có thời gian đóng BHXH dưới 15 năm, nên chỉ được hưởng trợ cấp ốm đau tối đa là 30 ngày (tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần).

Luật sư Trần Văn Toàn

VPLS Khánh Hưng, Đoàn luật sư Hà Nội

* Thông tin chuyên mục có giá trị tham khảo với người đọc, không dùng làm tài liệu trong tố tụng pháp luật.