Mức hưởng BHYT khi phẫu thuật ruột thừa

Ngoài phần đồng chi trả trong phạm vi hưởng BHYT  thì còn có phần bệnh nhân tự trả

Con của ông Trần Uy Khang (Đắk Lắk) nhập viện cấp cứu mổ nội soi ruột thừa. Mức BHYT con ông được hưởng là 80%. Chi phí ca mổ hết 6.670.000 đồng, nhưng mức BHYT được hưởng là 2.896.000 đồng, BHYT chi trả 80% của 2.896.000 đồng là 2.316.000 đồng, còn lại 3.674.000 đồng ông phải tự chi trả. Nhiều danh mục khác cũng vậy. Tổng chi phí hết 11.848.370 đồng, mức hưởng BHYT chỉ 80% của 6.397.014 đồng là 4.877.851 đồng, gia đình ông tự thanh toán 6.970.970 đồng.

Ông Khang được biết, mổ ruột thừa nằm trong danh mục BHYT thanh toán hoàn toàn. Trong quá trình điều trị, gia đình ông không yêu cầu dịch vụ nào khác. Ông Khang hỏi, vì sao con của ông không được hưởng 80% BHYT trên tổng hóa đơn thanh toán?

Về vấn đề này, BHXH Việt Nam trả lời như sau:

Theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT, người tham gia BHYT được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT.

Đối với các chi phí thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế được thanh toán căn cứ theo quy định tại các danh mục thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT do Bộ Y tế ban hành.

Hiện nay, ngoài phần đồng chi trả trong phạm vi hưởng BHYT (đối với trường hợp của con ông là 20%) thì còn có phần bệnh nhân tự trả (đây là các chi phí không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT được cơ sở khám chữa bệnh sử dụng cho người bệnh).

Tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 13/2019/TT-BYT quy định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có mức giá thanh toán theo chế độ BHYT là 2.564.000 đồng. Tuy nhiên, do ông không cung cấp đầy đủ thông tin về cơ sở khám, chữa bệnh nơi thực hiện phẫu thuật cũng như các khoản phải tự túc nên BHXH Việt Nam chưa đủ căn cứ để trả lời chi tiết. Đề nghị ông liên hệ với cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ để được hướng dẫn giải đáp.