Thanh toán bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ thực tế

Tại Hội nghị triển khai Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (Nghị định 75) tổ chức ngày 16/11, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, Nghị định 75 quy định một nội dung rất quan trọng, đó là thay đổi phương thức thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT.

Thanh toán BHYT theo nhu cầu thực tế

Cụ thể, Nghị định bỏ quy định tổng mức thanh toán BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh. Thay vào đó, sẽ thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ thực tế mà cơ sở khám chữa bệnh triển khai.

Tổng mức thanh toán được hiểu là giới hạn chi quỹ BHYT của cơ sở khám chữa bệnh trong thời gian 1 năm. Mức này được căn cứ vào mức chi của năm trước cộng với chi phí tăng, giảm của năm sau.

Trước đây, khi áp dụng phương thức thanh toán BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh theo tổng mức thanh toán này, chi phí BHYT mà cơ sở khám chữa bệnh được thanh toán luôn thấp hơn chi phí khám chữa bệnh thực tế, do nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng tăng, đặc biệt sau dịch COVID-19. Vì vậy, nhiều cơ sở khám chữa bệnh không được thanh toán BHYT đầy đủ. Trong ba năm 2019 - 2021, chi phí khám chữa bệnh phát sinh ở các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước chưa được thanh toán BHYT khoảng 7.000 tỷ đồng.

Với Nghị định 75, các dịch vụ khám chữa bệnh BHYT sẽ được thanh toán theo nhu cầu thực tế, tức là cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ nào, thuốc, hoá chất, vật tư gì… thì sẽ được thanh toán thứ đó.

Theo đó, hằng năm, BHXH Việt Nam sẽ phải lập dự toán chi khám chữa bệnh BHYT, thông qua Hội đồng quản lý và gửi Bộ Tài chính, sau đó trình Chính phủ ban hành dự toán cho BHXH Việt Nam.

Trên cơ sở này, BHXH Việt Nam sẽ giao 90% số thu BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh. BHXH các địa phương sẽ thông báo số ước chi khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh.

Như vậy, cơ quan quản lý sẽ quản lý việc triển khai các dịch vụ khám chữa bệnh BHYT của các cở sở khám chữa bệnh theo dự toán chi khám chữa bệnh và quản lý theo số ước chi khám chữa bệnh.

Đồng thời, Nghị định 75 cũng quy định rõ, trường hợp vượt số ước chi khám chữa bệnh, BHXH các địa phương phối hợp với Sở Y tế và cơ sở khám chữa bệnh rà soát, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế có trách nhiệm ban hành hướng dẫn rà soát chi phí vượt số ước chi.

Thanh toán đối với dịch vụ chưa được ban hành giá như thế nào?

Đối với dịch vụ chưa được ban hành giá, ông Lê Văn Phúc cho biết, các cơ sở khám chữa bệnh vẫn triển khai bình thường. Tuy nhiên, BHXH chỉ thanh toán đối với những chi phí thực tế để thực hiện dịch vụ đó như thuốc, hoá chất, vật tư y tế, những chi phí khác không được thanh toán.

"Khi dịch vụ được ban hành giá đầy đủ thì BHXH sẽ thanh toán theo mức giá của dịch vụ đã được ban hành", đại diện BHXH Việt Nam nhấn mạnh.

Đối với thuốc, hoá chất, vật tư y tế triển khai trong dịch vụ chưa được ban hành giá, đại diện Bộ Y tế cho biết, các cơ sở khám chữa bệnh sẽ phải tổ chức đấu thầu và BHXH sẽ thanh toán theo giá trúng thầu, giá này chưa bao gồm tiền lương và tiền công.

Cũng theo Nghị định 75, Bộ Y tế phải có trách nhiệm tiếp tục ban hành những hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh; có quy định lộ trình hướng dẫn thực hiện liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, thông tin của người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh. Đây là vấn đề rất quan trọng và đã đề cập từ rất lâu.

BHXH Việt Nam có trách nhiệm hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin để đáp ứng tiếp nhận, giám định và trả lời kịp thời cho các cơ sở khám chữa bệnh, bảo đảm chính xác, an toàn, bảo mật thông tin và chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám chữa bệnh về các chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao so với bình quân cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

BHXH Việt Nam cũng đang xây dựng các chỉ tiêu để cảnh báo các cơ sở khám chữa bệnh trên hệ thống, các cơ sở khám chữa bệnh có thể truy cập để xem xét và đối chiếu các chỉ tiêu. BHXH Việt Nam cũng sẽ xem xét các tiêu chí của một số cơ sở đặc thù.

Hiền Minh