Giải đáp về quyền lợi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí KCB khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến

Ông Phạm Văn Cường (TPHCM) đã đóng BHXH được 4 năm sau đó chuyển sang làm việc tại công ty mới. Công ty mới yêu cầu đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu mới, khi nhận thẻ BHYT thì nơi khám chữa bệnh ban đầu không như ông Cường đăng ký và thay đổi luôn giá trị sử dụng của ông từ ngày 1/11/2020 thành 1/1/2021, thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT đổi từ ngày 1/4/2022 thành 1/1/2026. Ông Cường hỏi, trường hợp của ông phải làm như thế nào để bảo đảm quyền lợi?

BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT thì: Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Đồng thời, ngày 22/11/2018, BHXH Việt Nam cũng có Công văn số 238/BHXH-CNTT hướng dẫn việc cấp đổi thẻ BHYT có sai sót thông tin về thời gian tham gia liên tục, cụ thể: Cơ quan BHXH thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT. Trường hợp thẻ BHYT ghi thời điểm 5 năm liên tục không đúng, đề nghị ông liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ hoặc đơn vị đang công tác để được đổi lại thẻ theo quy định.

Bà Cao Thị Nga đang dạy học tại trường Cao đẳng Lý Tự Trọng TPHCM, tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục từ ngày 1/1/2015. Tháng 2/2020 bà Nga nghỉ việc. Tháng 1/2021 bà Nga mua BHYT tại quận Bình Thạnh, thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT từ ngày 6/2/2026. Bà Nga hỏi, thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT của bà như vậy có đúng không?

BHXH Việt Nam trả lời: Qua tra cứu trên cơ sở dữ liệu của cơ quan BHXH, thẻ BHYT mã GD4790298022618 của bà có thời điểm đủ 5 liên tục từ ngày 1/1/2015.

Ngày 22/11/2018, BHXH Việt Nam có Công văn số 238/BHXH-CNTT hướng dẫn việc cấp đổi thẻ BHYT có sai sót thông tin về thời gian tham gia liên tục trong đó quy định: Thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT. Trường hợp thẻ BHYT của bà ghi thời điểm 5 năm liên tục không đúng, đề nghị bà liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ hoặc đại lý thu nơi mua thẻ để được đổi lại thẻ theo quy định.

Ông Võ Minh Toàn trước đây tham gia BHYT đủ thời hạn 5 năm liên tục trở lên, sau đó đi nghĩa vụ quân sự và được Quân đội cấp thẻ BHYT 2 năm. Ông Toàn vừa xuất ngũ và đăng ký mua BHYT tại địa phương nhưng không được tính tiếp thời hạn 5 năm mà lại tính từ đầu với lý do không tính 2 năm đi nghĩa vụ quân sự. Ông Toàn hỏi, như vậy có đúng không?

BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT thì “Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng”. Vì vậy, trường hợp thời gian tham gia BHYT của ông nếu gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Bà Phạm Thị Khánh có thẻ BHYT tự nguyện, trên thẻ có ghi: "Giá trị sử dụng từ 1/4/2019. Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ 1/4/2021". Bà Khánh hỏi, khi đủ 5 năm liên tục thì thông tin trên thẻ có thay đổi gì không, bà có cần làm hồ sơ cấp lại thẻ BHYT khác không hay vẫn sử dụng thẻ BHYT hiện tại được.

BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 và Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT thì “Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng” và người tham gia BHYT sẽ được hưởng “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Trường hợp ngày 1/4/2021 là thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục, nếu sau thời điểm này bà vẫn tham gia, đóng BHYT liên tục (không thời gian nào bị gián đoạn tham gia quá 3 tháng) thì thông tin trên thẻ không có gì thay đổi và thẻ BHYT đã cấp cho bà vẫn tiếp tục được sử dụng. Đồng thời, hàng năm khi số tiền tự chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, bà được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh phát sinh trong thời gian còn lại của năm đó.

Chinhphu.vn