Kiểm soát, ngăn chặn kịp thời hình thức trục lợi mới BHYT

Trước thông tin phản ánh này, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam có ý kiến như sau:

Tại Khoản 1, Điều 28 Luật BHYT quy định, người tham gia BHYT khi đến khám, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT. Luật không quy định các loại giấy tờ thay thế thẻ BHYT sử dụng đi khám, chữa bệnh.

Tuy nhiên, tại Khoản 2, Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT lại có quy định: “Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh”.

Đây là giải pháp tình thế, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho mọi trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng quyền lợi BHYT đầy đủ khi đi khám, chữa bệnh, kể cả trẻ em chưa được cấp thẻ BHYT kịp thời. Sau đó cơ sở khám, chữa bệnh phối hợp với cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT cho trẻ em.

Lợi dụng quy định nêu trên, một số cha, mẹ hoặc người giám hộ của trẻ em đã được cấp thẻ BHYT nhưng khi đưa trẻ em đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không xuất trình thẻ BHYT của trẻ mà xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh thay thế thẻ BHYT với mục đích không cần giấy chuyển tuyến từ nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, hoặc đi khám, chữa bệnh nhiều lần để lấy thuốc mang đi bán hoặc cho cá ăn như bà Loan cũng như VTV1 đã phản ánh. Đây là tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cần ngăn chặn kịp thời.

Vấn đề này xảy ra nhiều khi chưa có quy định được thông tuyến trong khám, chữa bệnh BHYT. Kể từ ngày 1/1/2016 trở đi khi đã có quy định được khám, chữa bệnh thông tuyến huyện thì tình trạng sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh thay thế thẻ BHYT của trẻ em đã được cấp thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến huyện giảm đi rõ rệt.

Ngăn trục lợi BHYT bằng phần mềm quản lý bệnh nhân

Để giám sát việc người bệnh đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày hoặc trong tháng, tránh tình trạng chỉ định xét nghiệm, X quang trùng lặp cũng như tránh cấp trùng thuốc, nhiều cơ sở y tế đã chủ động xây dựng phần mềm quản lý, dữ liệu của một số lần khám, chữa bệnh trước đó của người bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh sẽ được hiển thị khi nhập mã thẻ hoặc tên người bệnh.

Tuy nhiên, vẫn còn một số cơ sở khám, chữa bệnh chưa áp dụng phần mềm quản lý nêu trên nên việc phát hiện người bệnh đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày hoặc trong tháng là rất khó khăn, nhất là người bệnh đến khám tại các phòng khám khác nhau trong cùng cơ sở y tế đó.

Để hỗ trợ các cơ sở khám, chữa bệnh và BHXH các tỉnh, thành phố có công cụ kiểm tra, giám sát việc đến khám chữa bệnh nhiều lần, phát hiện những chi phí trùng lặp, chi phí không phù hợp với chẩn đoán… BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế và các đơn vị viễn thông xây dựng phần mềm kết nối dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH.

Từ ngày 25/6/2016 phần mềm đã được triển khai kết nối với tất cả cơ sở khám, chữa bệnh BHYT (cơ sở khám, chữa bệnh có ký hợp đồng với cơ quan BHXH).

Tuy nhiên, phần mềm vẫn đang trong quá trình hoàn thiện, các cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp dữ liệu lên phần mềm chưa kịp thời và chưa đầy đủ.

Kiểm tra, đối chiếu các trường hợp sử dụng giấy tờ khác thay thẻ BHYT

Đối với một số cơ sở khám, chữa bệnh có số lượng trẻ em sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh đến khám, chữa bệnh nhiều như ở Cà Mau, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH tỉnh Cà Mau cử người thường trực tại cơ sở khám, chữa bệnh để kiểm tra, đối chiếu ngay việc cấp thẻ BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh thay thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh.

Trường hợp người bệnh đã được cấp thẻ BHYT thì ghi mã thẻ BHYT, nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và giải quyết quyền lợi BHYT theo quy định, hướng dẫn người nhà mang thẻ BHYT của trẻ đi khám, chữa bệnh những lần sau.

Trường hợp chưa được phát hành thẻ BHYT thì giải quyết cho trẻ hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT, đồng thời lập danh sách để gửi về địa phương làm thủ tục cấp thẻ BHYT theo quy định.

Đến thời điểm hiện tại, được sự quan tâm chỉ đạo sát sao của Chính phủ, của các Bộ, ngành có liên quan và của chính quyền các cấp, việc tổ chức khám, chữa bệnh BHYT, chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các địa phương trên toàn quốc, đặc biệt là tại các địa phương có tỷ lệ bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT cao, số lượng người đi khám, chữa bệnh gia tăng đột biến trong quý 1 và quý 2 năm 2016 đã cơ bản được kiểm soát tốt.