Hướng dẫn thanh toán BHYT khi KCB khác tuyến

Bà Hà Thị Nhiên (tỉnh Sóc Trăng): Nơi đăng ký khám, chữa bệnh (KCB) BHYT của tôi là Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng, nhưng nay tôi mổ u nang buồng trứng tại Bệnh viện Từ Dũ. Vậy, tôi được BHYT thanh toán chi phí phẫu thuật như thế nào? Phương thức thanh toán ra sao?

BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định hiện hành, nếu bà Nhiên mổ u nang buồng trứng tại Bệnh viện Từ Dũ mà có giấy chuyển tuyến từ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng thì bà sẽ được Quỹ BHYT chi trả đầy đủ quyền lợi BHYT.

Trường hợp không có giấy chuyển tuyến, Quỹ BHYT chi trả 40% chi phí trong phạm vi quyền lợi được hưởng (Bệnh viện Từ Dũ trực thuộc Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh nhưng được giao chức năng là Bệnh viện tuyến cuối nên là tuyến Trung ương).

Để được hưởng quyền lợi BHYT ngay tại Bệnh viện, bà Nhiên phải xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh. Nếu bà không làm việc này thì bà phải lấy hóa đơn chứng từ về BHXH tỉnh Sóc Trăng đề nghị thanh toán trực tiếp.

Ông Trần Hữu Quốc (TP. Hồ Chí Minh): Nơi đăng ký KCB BHYT của tôi là Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Nay tôi muốn đi khám chuyên khoa ở Bệnh viện Bình Dân, vậy tôi cần làm thủ tục gì để được khám bệnh theo chế độ BHYT?

BHXH Việt Nam trả lời: Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Bình Dân đều là các bệnh viện tuyến thành phố, trong trường hợp Bệnh viện Nguyễn Tri Phương không đủ điều kiện về chuyên môn kỹ thuật để KCB chuyên khoa mà ông Quốc cần khám, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương có thể chuyển ông đến Bệnh viện Bình Dân. Ngoài ra, ông Quốc cũng có thể KCB tự chọn tại Bệnh viện Bình Dân. Khi đó, Quỹ BHYT sẽ chi trả 60% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi nếu ông Quốc phải điều trị nội trú và xuất trình thẻ BHYT đúng quy định.   

Ông Trịnh Hoàng Cương (tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu): Vợ chồng tôi có hộ khẩu thường trú tại huyện Châu Đức, tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu và hiện tạm trú tại TX. Dĩ An, tỉnh Bình Dương. Con trai tôi đã được cấp thẻ BHYT tại nơi thường trú. Khi con tôi đi KCB tại nơi tạm trú thì không được hưởng chế độ BHYT. Theo hướng dẫn cơ quan BHXH nơi tạm trú, tôi phải về nơi thường trú đề nghị cấp lại thẻ BHYT cho con. Tuy nhiên, khi tôi về địa phương thì lại nhận được trả lời, địa phương không thể cấp lại thẻ BHYT mà chỉ có thể làm giấy xác nhận cắt thẻ BHYT cho con tôi tại nơi thường trú. Xin hỏi, tôi có thể chuyển BHYT cho con đến nơi tạm trú được không? Nếu được tôi cần phải thực hiện những thủ tục gì? Việc cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi thực hiện theo quy định nào?

BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế quy định về đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT, người có thẻ BHYT được đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến huyện không phụ thuộc vào địa giới hành chính. Như vậy, ông Cương có thể đề nghị BHXH Bà Rịa - Vũng Tàu cấp lại thẻ BHYT cho cháu với nơi đăng ký KCB ban đầu tại nơi gia đình ông tạm trú.

Ngoài ra, cháu bé cũng có thể sử dụng thẻ BHYT với nơi đăng ký KCB ban đầu tại tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu để khám KCB tại Bình Dương với điều kiện đến cơ sở KCB tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật ghi trên thẻ BHYT (nếu trên thẻ ghi Bệnh viện huyện thì tại Bình Dương cháu cũng đến Bệnh viện huyện và tương đương đương) và khi đi KCB gia đình cầm theo sổ đăng ký tạm trú. Trường hợp cấp cứu thì có thể vào bất kỳ cơ sở KCB nào cũng được hưởng đầy đủ quyền lợi KCB.