Tiếp thu ý kiến cử tri về quy định KCB đúng tuyến và không đúng tuyến

Người có thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về BHYT

Cụ thể, Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không quy định trường hợp nào là khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến, trường hợp nào là KCB không đúng tuyến.

Mẫu “Giấy chuyển tuyến KCB BHYT” tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP chỉ có 2 lý do chuyển tuyến là đủ điều kiện chuyển tuyến và theo yêu cầu của người bệnh, chưa có lý do đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến sau đó được chuyển lên tuyến trên để KCB như quy định tại Khoản 3, Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Vì vậy, cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh không có cơ sở để xác định mức hưởng BHYT trong trường hợp này.

Ngoài ra, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không đưa nội dung hướng dẫn mức hưởng BHYT đối với các trường hợp KCB theo yêu cầu của người bệnh. Vì vậy, cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán đối với các trường hợp KCB theo yêu cầu của người bệnh.

Cử tri cũng đề nghị Bộ nghiên cứu sửa đổi về điều kiện để trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với các trường học, do thực tế các cán bộ y tế tại các trường học được tuyển dụng theo hợp đồng lao động, không có chứng chỉ hành nghề.

Về vấn đề này, Bộ Y tế trả lời cử tri TP. Hải Phòng như sau:

Kiến nghị quy định trường hợp khám bệnh đúng tuyến hoặc không đúng tuyến (Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) và kiến nghị quy định mẫu “Giấy chuyển tuyến KCB BHYT”, Bộ Y tế xin tiếp thu ý kiến cử tri và hướng dẫn cụ thể trong Thông tư hướng dẫn thực hiện BHYT.

Về ý kiến cho rằng Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã không đưa nội dung hướng dẫn mức hưởng BHYT đối với các trường hợp KCB theo yêu cầu của người bệnh, Nghị định 146/2018/NĐ-CP không hướng dẫn nội dung về mức hưởng BHYT đối với các trường hợp KCB theo yêu cầu của người bệnh, bởi vì nội dung này đã được quy định tại điểm a khoản 1 Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở y tế công lập.

Theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP, “Người có thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về BHYT. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.

Đồng thời, tại khoản 6, Điều 4 Thông tư số 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp cũng đã nêu lại quy đinh tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP.

Bộ Y tế cũng đã có Công văn số 1608/BYT-KHTC ngày 27/3/2019 gửi cơ quan BHXH Việt Nam (đồng gửi sở Y tế các tỉnh, thành phố, các cơ sở KCB trực thuộc Bộ) đề nghị chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố triển khai thực hiện nội dung này, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Ngày 21/6/2019, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 2207/BHXH-CSYT gửi BHXH các tỉnh, thành phố chỉ đạo thực hiện giám định, thanh toán đối với các trường hợp người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu theo đúng hướng dẫn của công văn 1608/BYT-KHTC.

Kiến nghị nghiên cứu sửa đổi về điều kiện để trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với các trường học, do thực tế các cán bộ y tế tại các trường học được tuyển dụng theo hợp đồng lao động, không có chứng chỉ hành nghề

Điểm a khoản 1 Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định “Có ít nhất một người có đủ điều kiện hành nghề khám bệnh, chữa bệnh làm việc chuyên trách hoặc kiêm nhiệm trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu”. Như vậy với việc quy định người đủ điều kiện hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường phải được cấp chứng chỉ hành nghề là hoàn toàn đúng, tuân thủ quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và pháp luật về BHYT.

Tuy nhiên, thực hiện quy định trên là khó khăn, do thực tế hiện nay cán bộ y tế trường học hầu hết được tuyển dụng theo hợp đồng lao động, làm việc kiêm nhiệm không có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh. Để giải quyết vấn đề này, Bộ Y tế đã ban hành văn bản gửi BHXH Việt Nam, trong đó có gửi đến Đoàn Đại biểu Quốc hội và UBND 63 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương để biết, giám sát việc tổ chức thực hiện tại địa phương với nội dung: Cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp có thể ký hợp đồng giữa cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác (Trạm Y tế xã, Phòng khám đa khoa, Trung tâm y tế, bệnh viện,…) hoặc hợp đồng với cá nhân là cán bộ y tế có đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh (có chứng chỉ hành nghề) để thực hiện công tác khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Đây chính là giải pháp hữu hiệu, cần thiết, đáp ứng thực tiễn trong điều kiện cán bộ y tế của các cơ sở này còn thiếu về số lượng, chưa có chứng chỉ hành nghề hoặc đang trong quá trình được cơ sở gửi đi đào tạo để được cấp chứng chỉ hành nghề theo quy định. Đáp ứng điều kiện này, cơ quan BHXH Việt Nam có trách nhiệm trích chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhà trường theo đúng quy định của pháp luật.

Chinhphu.vn